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화성시중독관리통합지원센터로 의뢰하는 경우 반드시 본인의 서비스 이용에 대한 동의를 받으셔야 합니다.
화성시중독관리통합지원센터로 의뢰하는 대상자가 아동/청소년일 경우 반드시 법적대리인의 서비스 이용에 대한 동의를 받으셔야 합니다.
발신처
담당자
의뢰일
2024-10-04
연락처
-
-
팩스
-
-
이메일
비밀번호
수신처
화성시중독관리통합지원센터
연락처
031-354-6614
팩스
031-352-3727
대상자
이름
성별/나이
남자
여자
세
주소
주소 검색
연락처
-
-
의료보장
건강보험
의료급여 1종
의료급여 2종
없음
정신과 치료력
있음
없음
(
진단명 :
치료기관명 :
)
보호자
이름
관계
주소
대상자와 동일
주소 검색
연락처
-
-
의뢰대상자 현 상태(중복체크 가능)
물질(알코올, 약물) 및 행위(인터넷, 도박)등으로 인한
금단증상(손떨림, 맥박 증가, 우울, 불면, 환각, 어지러움 등) 경험
양과 빈도가 늘어나 조절이 어려움
일상생활 문제 두드러짐 (가정/학교/직장/법적 문제)
심한 우울감 및 기분변화로 정상적 생활에 지장이 있음
욕, 난폭한 행위 등의 공격적 행동
죽음이나 자살에 대한 반복적 생각 및 실제 자해 자살 시도
상습결석/지각/자해/교우관계의 어려움
의뢰사유
추후개입계획
취소
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